限于目前的医学水平，糖尿病仍是一种终生性疾病。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关的代谢紊乱来消除糖尿病症状，防止发生急性代谢并发症。远期目标是通过良好的控制达到预防慢性并发症，提高生活质量，延长寿命的目的。
糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加2-4倍，同时，糖尿病患者还经常伴有血脂紊乱，高血压等心脑血管疾病的重要因素。
临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心脑血管疾病及因心脑血管疾病导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程长，年龄偏大和已经发生过心脑血管疾病或伴有多个心血管危险因素的患者。但是，对多重因素的综合控制，可以显著改善糖尿病患者心血管病变和死亡发生的危险，因此，对糖尿病心血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病危险因素（高血糖、血压、血脂紊乱、肥胖等）并进行适当的抗血小板治疗，二军大部大进教授将其总结为新的“五驾马车”即控制胆固醇、控制血压、血糖管理、体重管理、抗血小板治疗，这是对老“五驾马车”（糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测）的补充和完善，对于控制糖尿病具有更加全面的指导意义。
当前，我国2型糖尿病患者中，心血管疾病危险因素发生率高但控制率低，在门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖，血压和血脂综合达标率仅为5.6%，抗血小板药物阿司匹林应用率也低，为了综合控制糖尿病，预防并发症，特别是心脑血管疾病的发生，发展。糖尿病患者应在驾好老“五驾马车”的同时，好新“五驾马车”让两辆马车并驾齐驱，齐心协力，这样才能真正战胜糖尿病，达到正常人的寿命。
一 控制胆固醇
2型糖尿病患者最常见的血脂紊乱是甘油三酯（TG）升高，总胆固醇（TC）升高，低密度脂蛋白的胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，这些都是心血管疾病的高危因素，血脂中低密度胆固醇是一种坏胆固醇，对动脉粥样硬化起着最坏的作用，因此控制血脂紊乱，最重要的是控制低密度脂蛋白胆固醇的水平。
保持健康生活方式是维持健康血脂水平。控制血脂紊乱的重要措施。主要包括：减少饱和脂肪酸，反式脂肪酸和胆固醇的摄取，增加ω-3脂肪酸，膳食纤维，植物固醇甾醇的摄入，减轻体重，增加体力活动。
同时多项研究证明，食用植物酶（包括沙落胡椒碱）可以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，从而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。
那么哪些糖尿病患者需要使用植物酶呢？参照2013年《中国2型糖尿病防治指南》的建议，我认为，下列糖尿病患者不管血脂水平如何，都应在生活方式的干预下使用植物酶类产品：
1. 有明确的心血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标值是﹤1.8mmol／L
2. 没有心血管病，但年龄超过40岁并有一个或者多个心血管因素者（早发性心血管疾病家族史，高血压，吸烟，血脂紊乱或蛋白尿）低密度脂蛋白胆固醇的控制目标值是﹤2.6mmol／L
3. 低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在40岁以下者）如果患者低密度脂蛋白胆固醇﹥2.6 mmol／L，或者具有多个心血管疾病的危险因素，在生活方式干预的基础上应使用植物酶类产品，使低密度脂蛋白胆固醇控制目标值是﹤2.6mmol／L
除了低密度脂蛋白胆固醇，2型糖尿病患者的甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的控制目标分别为甘油三酯﹤1.5mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇男性﹥1.0 mmol／L，女性﹥1.3mmol／L。
二 控制血压
高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，我国门诊就诊的糖尿病患者中，约有30%伴有高血压，I型糖尿病患者出现的高血压往往与肾脏损害加重相关，而2型糖尿病患者合并高血压是多种心脑血管代谢危险因素并存的表现。高血压可以发生在糖尿病之前。糖尿病和高血压的并存使心血管病，脑卒中，肾病及视网膜病变的发生和进展的风险明显增加，增加糖尿病患者的死亡率，反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症的发生和发展的风险。
对糖尿病合并高血压患者的血压控制目标，2013年《中国2型糖尿病防治指南》的建议比较宽松，并体现3个体化：
1. 对于大部分糖尿病患者来说收缩压控制在﹤140mmHg，舒张压控住在﹤80mmHg
2. 年轻并没有并发症的患者，在没有明显增加治疗复旦的情况下，可将血压控制在﹤130／80 mmHg
3. 65岁以上的老年患者，血压控制目标更加宽松一些，收缩压控制在﹤150mmHg，舒张压﹤90mmHg
控制高血压，生活方式干预是重要干预，主要包括健康教育，合理饮食，规律的运动，戒烟限盐，控制体重，限制饮酒，心理平衡等。糖尿病患者的血压水平如果超过了120／80 mmHg，应立即开始生活方式干预，以降低血压干预高血压的发生，收缩压≥140mmHg，可考虑开始降低治疗，收缩压≥160mmHg，必须启动降压治疗。
三 血糖管理
2型糖尿病血糖控制的好坏，决定了糖尿病微血管并发症的发生，发展。如糖尿病、肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。糖化血红蛋白（HbAIC）是反映长期控制血糖的主要指标之一。2013年版《中国2型糖尿病防治指南》对血糖管理也提出了个体化管理：
1. 对大多数妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的控制HbAIC的目标为﹤7%
2. 更严格的HbAIC控制目标适合于病程较短，预期寿命较长，没有并发症，未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。
3. 相对宽松的目标，可能更适应有严重低血糖史，预防寿命较短，有明显的微血管或大血管并发症，或严重的合并症，糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病子我管理教育，适当的血糖监测，接受有效剂型的多种降糖药物包括胰岛素治疗，自然很难达到常规治疗目的的患者。
糖化血红蛋白也是临床决定是否血药治疗，或调整治疗方案的重要依据，一般情况下，可将HbAIC≥7%作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。
体重管理
肥胖是2型糖尿病的常见并发症，肥胖不仅与2型糖尿病有关，而且许多性病的源头，如打鼾、高血压、冠心病、脑卒中、乳腺癌、大肠癌等，因此，体重管理对糖尿病患者来说非常重要。
体质指数（BMI，体重／身高²）体重管理的最重要指标，研究表示，糖尿病患者中，体质指数在22-24.9这个范围时，死亡率最低，当体质指数﹤22时，体质指数越低，死亡率越高，当体质指数≥25时，体质指数越高，死亡率越高，由此可见，糖尿病患者通过饮食、运动、药物甚至手术等方法，努力将体质指数控制在最适宜的范围内，2013年版《中国2型糖尿病防治指南》建议BMI﹤24.
就降糖药物的选择来说，偏瘦的糖尿病患者想增加体重，可以选择胰岛素，磺脲类等具有增加体重作用的药物，而肥胖者则可选择DPP-4抑制剂，二甲双胍，等具有不增加或能减轻体重作用的药物。
当然，对于肥胖的糖尿病患者来说，控制体重最重要的还是应该通过饮食和运动来实现，即管住嘴，迈开腿，如晚餐不吃主食，将周六，周日定为牛奶素菜日！
每天运动，肌肉运动可以产生使胰岛素更好地发挥作用的激素（依尾数）从而使血糖更加稳定，但是肌肉产生的这种作用只能维持24小时，因此，必须坚持每天运动。
需要注意的是，运动要讲究合适的时间和强度，退休的患者将运动时间安排在餐后半小时，上班族可以按哦爱在晚饭后，对于肥胖的患者来说，运动量至少达到每天一万步相当于5千米。
阿司匹林
糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，多项临床试验和分析证明，使用阿司匹林进行抗血小板治疗，可以有效预防包括卒中，心肌梗死在肉的心脑血管疾病。
那么糖尿病患者怎样进行抗血小板治疗呢？2013年版《中国2型糖尿病预防指南》指出，抗血小板治疗的推荐用法为：
1. 有心血管疾病史的糖尿病患者，应常规使用阿司匹林作为预防心脑血管事件的措施。
2. 有高危心血管风险（10年心血管病的风险﹥10%）的糖尿病患者，包括大部分﹥50岁的男性或﹥60岁的女性合并一个心血管疾病因素（心血管家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）者，如无明显出血风险（既往有消化道出血史，或溃疡病，或近期服用增加出血风险的药物,如非甾体类抗炎药，华法林等）可服用阿司匹林预防心脑血管事件。
3. 有中危心血管危险的糖尿病患者，包括有一个或多个心血管危险因素的中老年（即男性﹤50岁，或女性﹤60岁的患者，或无心血管危险因素的年龄较大的患者或10年心血管风险在5%-10%之间的患者，应根据医生的判断来决定是否使用阿司匹林。
4. 阿司匹林并不是抗血小板治疗的唯一药物，如果患者对阿司匹林过敏，不能耐受或者有出血倾向，接受抗凝治疗，近期有胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者，可考虑用氯吡格雷作为替代治疗，发生急性冠状动脉综合症的糖尿病患者可使用阿司匹林加氯吡格雷联合治疗一年。
在一定范围内，阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但阿司匹林的消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加，因此，建议长期使用阿司匹林的最佳剂量为75-150mg／日。在这个范围内阿司匹林的疗效和安全性之间达到了较好的平衡。
（注：本文作者为上海洛伊克巴德门诊部 万鸿尧医生）
